完全予約制でお受けしております。 お申込みは、お電話・インターネットにて承ります。 予約電話番号 044-333-6674 月～金 9:00～16:30 ＊初めてご受診の方は、インターネット申込みをご利用ください。 注意事項 ～お申し込み前に必ずお読み下さい～ 本フォームメールは全てSSL 暗号化されて送受信が行われます。本フォームに記載された情報は、当法人個人情報保護規定に準じて、厳重に取り扱うことと致します。 インターネットからの申し込み ※項目は必ずご入力ください。 健康保険組合名※ お持ちの健康保険証に記載されている健康保険組合名を入力してください。 区分 被保険者 被扶養者 配偶者 家族 任継 特例退職 お申し込みコース※ 1日ドック 充実コース 1日ドック 標準コース 脳ドック 動脈硬化ドック 肺ドック レディースドックA レディースドックB レディースドックC 大腸内視鏡（鎮静剤使用。ポリープ切除等は行わず観察のみ） 健康診断（契約健保、契約代行機関に限ります） 1日ドックオプション ★印の検査は 1日ドック充実コースに含まれています。 ★印の検査は 脳ドックに含まれています。 健康診断でのオプションは健保の契約により異なります。 消化器検査 胃透視（バリウム）検査から胃カメラへ変更する *医師が必要と判断した場合のみ組織（生検）を採取する場合があります。 生検を行う場合は保険診療となり 別途5,000円～10,000円程度の費用がかかります。 また、生検の結果は後日来院いただいての説明となります。 ピロリ菌検査（血液） 大腸内視鏡検査 鎮静剤使用。（ポリープ切除等は行わず観察のみ。別の日にご来院いただきます） 頭部検査 頭部CT 頭部MRI（MRA）★ 脳ドック（人間ドック併用） 動脈硬化検査 頸動脈超音波★ ABI・PWV★ 胸部・腹部検査 胸部CT★ 胸腹部CT 標準コースの場合のみ選択可能です。 腹部CT 充実コースの場合のみ選択可能です。 腫瘍マーカー シフラ CEA★ CA19-9★ AFP★ 婦人科検査 乳がん検診 （視触診・超音波検査） 乳がん検診 （視触診・マンモグラフィー検査） 乳がん検診 （視触診・超音波・マンモグラフィー検査） 子宮がん健診 （内診・頸部細胞診・経膣超音波） HPV（子宮頸がんのオプション） 骨関連検査 骨密度 アミノインデックスがんスクリーニング検査 男性AICS 5種 女性AICS 6種 アンチエイジング アンチエイジングドック・老化度判定 予約希望日※ ドックのコースにより実施曜日が異なります。（人間ドックコース一覧をご覧ください） 健康診断は、月～金曜日で実施 お申し込み日から1ケ月以上先の日にちをご入力ください。 第一希望 2021 2022 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第二希望 2021 2022 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第三希望 2021 2022 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 基本情報 お名前※ 姓 名 （全角） 例：鋼管 太郎 フリガナ※ セイ メイ （全角） 例：コウカン タロウ 生年月日※ 大正 昭和 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （全角） 例：昭和50年1月2日 性別※ 男性 女性 ご住所 ※ 郵便番号 - （半角） 例：123-4567 都道府県 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以下 （全角） 例：神奈川県川崎市川崎区00-00-00 建物名 連絡先電話番号※ 携帯や日中連絡がつきやすい連絡先 （半角／ハイフン不要） 例：00000000000 メールアドレス※ （半角） 例：koukankai@koukankai.com メールアドレス（確認用）※ （半角） 例：koukankai@koukankai.com 連絡の取りやすい時間帯※ 折り返しご連絡をさせていただきます。お電話が繋がりやすい時間帯をお選びください。 9時～12時 13時～15時 15時～17時 特に希望なし 通信欄 ご要望・ご質問などございましたらご記入ください。 個人情報保護に関する基本方針 個人情報の「収集」「利用」「提供」については利用目的を定め、その範囲内で取り扱うことと致します。利用目的に関してはあらかじめ明示致します。 個人情報に関する法令・指針・規範および内部規定を遵守致します。 個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざん及び漏えいが発生しないよう、安全かつ適切な管理に努めます。 個人情報保護に関する規則と管理体制を構築し、継続的な改善に努めます。 個人情報に関するお問い合わせやご相談は次の窓口で承ります。 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）について 個人情報の利用目的 当法人は、患者さんの個人情報保護に全力で取組んでいます。 当法人は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。 医療提供 当院での医療サービスの提供 他の医療機関・医療関連施設等との連携による医療サービスの提供 他の医療機関・医療関連施設等からの照会への回答 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合 検体検査業務の委託、その他の業務委託 患者さんのご家族等への病状説明 その他、患者さんへの医療提供に関する利用 診療費請求のための事務 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託 審査支払機関へのレセプトの提出 審査支払機関又は保険者からの照会への回答 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答 その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用 当院の管理運営業務 会計・経理 当該患者さんの医療サービスの向上 入退院等の病棟管理 その他、当院の管理運営業務に関する利用 団体・企業等から委託を受けて行う健康診断等における、その結果の通知 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 当院内において行われる医療実習への協力 医療の質の向上を目的とした症例研究 外部監査機関への情報提供 治験または製造販売後臨床試験に係る調査及び支援業務の委託 ＜付記＞ 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出下さい。 お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。 尚、「入院中か否か」の問合せに対し、回答を希望されない方は入院時にお申し出下さるようお願い致します。 《2010年8月1日 改定》 同意する
