本フォームメールは全てSSL 暗号化されて送受信が行われます。本フォームに記載された情報の利用目的は、当法人個人情報保護規定に準じて、厳重に取り扱うことと致します。 ※項目は必ずご入力ください。 氏名※ 氏 名 （全角） 例：鋼管 太郎 フリガナ※ シ メイ （全角） 例：コウカン タロウ 年齢※ 歳 メールアドレス※ （半角） 例：koukankai@koukankai.com メールアドレス（確認用）※ （半角） 例：koukankai@koukankai.com お電話番号※ （半角／ハイフン不要） 例：00000000000 希望する連絡方法※ メール 電話 連絡の都合が良い時間帯（お電話での連絡を希望される場合） 第一希望 月 火 水 木 金 曜日 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時 第二希望 月 火 水 木 金 曜日 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時 医師免許取得年※ 西暦 ---- 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 年 取得している資格 例：日本内科学会総合内科専門医 例：日本消化器内視鏡学会認定医 例：日本医師会認定産業医 等 上記に収まらない場合は、下記の備考欄に追記をお願いします。 ご専門分野※ 現在は在職中ですか？※ はい いいえ 転職希望時期※ ---- 2023 2024 2025 2026 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月から転職可能 備考 個人情報保護に関する基本方針 個人情報の「収集」「利用」「提供」については利用目的を定め、その範囲内で取り扱うことと致します。利用目的に関してはあらかじめ明示致します。 個人情報に関する法令・指針・規範および内部規定を遵守致します。 個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざん及び漏えいが発生しないよう、安全かつ適切な管理に努めます。 個人情報保護に関する規則と管理体制を構築し、継続的な改善に努めます。 個人情報に関するお問い合わせやご相談は次の窓口で承ります。 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）について 個人情報の利用目的 当法人は、患者さんの個人情報保護に全力で取組んでいます。 当法人は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。 医療提供 当院での医療サービスの提供 他の医療機関・医療関連施設等との連携による医療サービスの提供 他の医療機関・医療関連施設等からの照会への回答 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合 検体検査業務の委託、その他の業務委託 患者さんのご家族等への病状説明 その他、患者さんへの医療提供に関する利用 診療費請求のための事務 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託 審査支払機関へのレセプトの提出 審査支払機関又は保険者からの照会への回答 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答 その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用 当院の管理運営業務 会計・経理 当該患者さんの医療サービスの向上 入退院等の病棟管理 その他、当院の管理運営業務に関する利用 団体・企業等から委託を受けて行う健康診断等における、その結果の通知 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 当院内において行われる医療実習への協力 医療の質の向上を目的とした症例研究 外部監査機関への情報提供 治験または製造販売後臨床試験に係る調査及び支援業務の委託 ＜付記＞ 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出下さい。 お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。 尚、「入院中か否か」の問合せに対し、回答を希望されない方は入院時にお申し出下さるようお願い致します。 《2010年8月1日 改定》 同意する
